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发文单位:扶绥县医疗保障局成文日期:
标  题:扶医保发〔2020〕29号扶绥县医疗保障局 扶绥县卫生健康局lol比赛下注印发《扶绥县开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》的通知
发文字号:扶医保发〔2020〕29号发布日期:2020年12月31日

扶医保发〔2020〕29号扶绥县医疗保障局 扶绥县卫生健康局lol比赛下注印发《扶绥县开展医保定点医疗机构专项治理“回头看”工作实施方案》的通知

2020-12-31 15:00     来源:扶绥县医疗保障局
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各定点医疗机构,扶绥县医疗保险服务中心:

现将《扶绥县开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作实施方案》印发给你们,请认真贯彻落实。

扶绥县医疗保障局             扶绥县卫生健康局

                            20201231

扶绥县开展医保定点医疗机构专项治理

回头看工作实施方案

为进一步深入开展我县医保定点医疗机构专项治理工作,坚决杜绝定点医疗机构诱导住院、虚假住院等基层恶性欺诈骗保问题发生,以案为鉴,举一反三,加大对欺诈骗保行为的打击力度,强化医保基金监管,根据《国家医疗保障局办公室、国家卫生健康委办公厅lol比赛下注开展定点医疗机构专项治理回头看的通知》(医保办发〔202058号)、《自治区医疗保障局、自治区卫生健康委lol比赛下注开展医保定点医疗机构专项治理回头看的通知》(桂医保发〔202074号)和《崇左市医疗保障局、崇左市卫生健康委lol比赛下注开展医保定点医疗机构专项治理回头看的通知》(崇医保发〔202084号)精神,县医疗保障局、卫生健康局决定在全县范围内开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作。为使专项治理回头看工作顺利开展,特制定本实施方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻落实中央领导和国家、自治区及崇左市医疗保障局坚决打击欺诈骗保的决策部署,坚持问题导向,进一步深入打击欺诈骗保专项整治行动,规范医疗保障基金使用,巩固医疗保障基金监管的高压态势,保障基金安全,充分发挥医疗保障基金的保障作用,让广大参保群众真正享受医疗保障实惠,不断提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感和安全感。

二、时间范围

专项治理回头看范围为全县所有医保定点医疗机构。时间为发文之日起,至2021131日结束。

三、重点治理内容

(一)诱导住院。利用包吃包住、免费体检、车接车送等名义或者通过有偿推荐等方式,诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为。

(二)虚假住院。采取挂床、冒名顶替等手段,对实际未住院治疗的患者,通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金的行为。

四、工作内容

(一)制定专项治理回头看方案。202012月底,研究制订全县统一的专项治理回头看工作方案,并报崇左市医疗保障局和卫生健康委备案,同时公布专项治理回头看投诉举报电话。

(二)加大宣传力度。202012月底2021131日为打击欺诈骗保专项整治回头看集中宣传月活动。通过各种渠道,集中宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定,重点宣传专项治理回头看工作的内容,让所有定点医疗机构及广大参保人员知晓专项治理回头看工作。在所有定点医疗机构张贴打击欺诈骗保的宣传海报和举报投诉电话,鼓励动员全民参与监督,积极举报欺诈骗保问题。进一步健全完善举报奖励机制并加大宣传,鼓励内部举报,落实奖励措施,依法依规重奖快奖,营造全社会关注、参与、支持医保基金监管工作的协同监管氛围。

(三)坚持检查全覆盖,做好抽查复查。我县将通过医保智能审核、智能监控信息系统,筛查辖区内2020年度住院频次较高(如同一参保患者在同一医院住院3次以上、不同医院住院5次以上)、入院时间较为集中(如同一乡镇5位以上建档立卡贫困户患者于同一天在同一家医院入院)、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据(肿瘤放化疗、慢性肾脏病血液透析等特殊病种除外),重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算等情况。要积极配合市级开展监督检查工作,采取交叉互查等方式,对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查,实现监督检查全覆盖无死角。

2021131日前,县医疗保障局和卫生健康局要加强对统筹地区专项治理的统一调度和监督指导,采取抽查复查、集中督导等方式,切实压实基层监督检查责任,并重点对诱导住院、虚假住院等投诉举报线索所涉及的医疗机构进行现场检查,对既往已经处理过的涉及重点关注的举报线索,要开展回头看工作,确保查实、查透。以举报线索为切入点,举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围。并配合做好市医疗保障局和市卫生健康委对各类医保定点医疗机构欺诈骗保专项治理检查工作的复查复核。要在lol比赛下注内依法依规依约实行顶格处理,把维护医保基金安全工作制度化、规范化落到实处,落于日常。

(四)对违规违法行为的处理。县医疗保障局和卫生健康局要将专项治理回头看期间上报材料进行认真审核,对举报案件线索要进行重点追踪调查,县医疗保障局对辖区内医保定点医疗机构申报的违规行为及违规金额进行核实。定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的,由医保部门责令退回医保基金,并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款;情节严重的,责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议;对定点医疗机构相关医务人员,由卫生健康部门依法给予处罚;对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,依法依规给予处理。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。回头看期间我县将对部分查实的典型案例,第一时间向社会通报,强化震慑作用,形成宣传舆论攻势

(五)总结上报时间。县医保、卫生健康部门要对开展的为期一个多月的打击欺诈骗保专项治理回头看工作进行认真总结,为今后如何进一步强化医保基金监管提出意见和建议。2021131日前,将专项治理回头看工作总结材料分别报送给市医疗保障局基金监管科、市卫生健康委。

五、组织领导

为切实加强对开展打击定点医疗机构欺诈骗保专项治理工作回头看的组织领导,确保专项治理回头看工作取得成效,经研究,成立扶绥县开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作领导小组和领导小组办公室。

长:罗佳震县医疗保障局党组书记、局长

副组长:凌绍华县卫生健康局党组成员、副局长

县医疗保障局副局长

员:刘县医疗保障局医疗保障和医药服务监管股股长

黄慧顺县卫生健康局医政医改与法治监督股工作人员

扶绥县开展医保定点医疗机构专项治理回头看工作领导小组办公室设在县医疗保障局医疗保障和医药服务监管股,负责组织协调全县开展打击欺诈骗保专项治理回头看的日常工作,以及领导小组临时交办的其他事项。联系电话:0771-7521399

六、严肃内部纪律

县医疗保障局将把维护基金安全作为全系统的首要政治任务,切实增强政治意识、提高政治站位,加强组织领导,站在维护广大人民群众健康权益的高度,联合县卫生健康局组织开展好专项治理回头看工作。县医保、卫生健康等部门内部要严肃纪律,依法执法,严格遵守廉政规定,严格遵守工作纪律要求,严格遵守保密要求。医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,要依法依规严肃追责问责。涉嫌违反相关法律法规的,移交有关主管部门依法处理。

七、压实监管责任。

县医疗保障局、卫生健康局是本次专项治理回头看的牵头单位,要联合公安、市场监管、纪检监察等部门,建立工作专班,健全工作机制,制订工作方案,细化治理举措,明确责任分工,落实责任到人。要聚焦重点,建立台账,倒排时间,严查重罚,切实提升治理成效。县医保经办机构在回头看期间,重点对统筹地区内二级及以下定点医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院、低标准入院等行为开展稽核检查;县医疗保障局和卫生健康局要加强对统筹地区专项治理的统一调度和监督指导,采取抽查复查、集中督导等方式,切实压实基层监督检查责任,并重点对诱导住院、虚假住院等投诉举报线索所涉及的医疗机构进行现场检查;配合做好崇左市医疗保障局、崇左市卫生健康局结合打击欺诈骗保及医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理复查复核阶段检查工作,根据上级审计部门数据筛查结果,适时联合相关部门开展督促检查。

八、加强工作调度

县医疗保障局、卫生健康局要对专项治理回头看工作按周开展调度,并于每周五下午17时前将我县当周专项治理进展情况和定点医疗机构专项治理回头看情况统计表(附件2)以书面形式同时报送市医疗保障局基金监管科和市卫生健康委,如遇重大情况随时报告。于2021131日前,县医保、县卫生健康局要分别向市医疗保障局基金监管科、市卫健委报送专项治理回头看情况总结报告。

联系人:扶绥县医疗保障局医疗保障和医药服务监管股 刘莹,联系电话:0771-7521399,电子邮箱:fsyb7513135@163.com扶绥县卫生健康局 黄慧顺,联系电话:0771-7513172,电子邮箱:fsrkjs@126.com

附件:1.《崇左市医疗保障局、崇左市卫健委lol比赛下注开展医保定点医疗机构专项治理回头看的通知》(桂医保发〔202084号)

2.定点医疗机构专项治理回头看情况统计表



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